A címbeli kérdésről tekintélyes szakemberek – gyakorló pszichiáterek, kutatók és szakírók – vitatkoztak egy rendkívül nézett amerikai tévéműsorban. Érvek és ellenérvek feszültek egymásnak. Az évekkel ezelőtt tartott vita ma is tanulságos; most olvasható először magyarul.

Debatesdebates
Készítette: Warren Steibel
Felvéve: 1998. márc. 31., New York
A szöveget fordította: Boytha Zsófi

(A továbbiakban az antipszichiátriai álláspontot képviselő partnerek nevét pirossal, a biológiai pszichiátriai álláspontot képviselőkét pedig kékkel jelöljük – A szerk.)

MODERÁTOR: Üdvözöljük Önöket az e heti televíziós vitánkon, melynek témája: „Betegség-e a depresszió?”. A nevem Martin Nix, én vezetem a vitát, és egyben felelek a résztvevők időbetartásáért is. Először is kezdjünk a résztvevők bemutatkozásával. Dr. Donald Klein.

KLEIN: Dr. Donald Klein vagyok. A Columbiai Egyetem Pszichiátria professzora és a New York állambeli Pszichiátriai Intézet igazgatója vagyok. A depresszióval körülbelül 40 éve kezdtem el foglalkozni, amikor az első antidepresszáns; a Tofranil hatását vizsgáltuk. Arra lettünk figyelmesek, hogy azok a betegek, akiknek örömtelen volt az életük, insomniában, anorexiában szenvedtek, lefogytak, és gyakran voltak öngyilkossági késztetéseik, miután Tofranilt kaptak, két és fél, három hét elteltével figyelemreméltó változások mentek végbe. A hatást a következőképpen írták le: mintha a fátyol eltűnt volna, újra képes vagyok élni az életemet, újra ember lehetek. Mindebben a legelképesztőbb az volt, hogy normális, egészséges embereknél nem értünk el hasonló hatást. Lényegében tehát a gyógyszer semmilyen hatással sem volt az átlagemberre. Tehát a depresszióról, mégpedig a klinikai depresszióról elmondható, hogy nem egyszerű boldogtalanság, hanem egy betegség, mely gyógyszeres kezeléssel gyógyítható. Az alapvető tény, miszerint az antidepresszánsok csak a klinikai depresszióban hatásosak, bizonyítja számunkra, hogy a depresszió betegség.

MODERÁTOR: Köszönjük. Dr. Thomas Szász.

SZÁSZ: Thomas Szász vagyok, én és a kollégáim azért vagyunk itt, hogy megvitassuk: betegség-e a depresszió. Mi egyöntetűen úgy gondoljuk, hogy nem az. És ezt számos alapfogalmon keresztül be is tudom bizonyítani. Először is; a betegség tudományosan biológiai abnormalitásként van meghatározva, mely az élő szervezetet támadja meg. A tavaszi fáradtság (eredetiben: spring fever – A ford.) elsőre úgy hangzik, mint ha betegség lenne, pedig nem az. Hasonlóképpen a bálna is bár egy valódi állat, mégsem hal. Ő metaforikus értelemben véve az. Így amikor azt állítjuk, hogy a depresszió nem betegség, mi nem becsüljük alá az emberi szenvedés jelentőségét. Ez természetesen létező dolog, mint ahogy a bálna is, csak egyszerűen nem számít betegségnek. Másodszor; a kezelési módnak semmi köze a betegséghez. Egyikünk sincs ellene az olyan pszichiátriai kezelésnek, melybe az érintett felek beleegyeznek, azonban a pszichiáterek a betegség gyógyításán a betegek elzárását értik a kórháznak nevezett börtönben, ahol különböző kémiai szerek fogyasztására kényszerítik őket, melyet kezelésnek neveznek. Tehát nincs ellenünkre az, ha valaki önként vesz részt ebben a kezelésben, mint pl. diabétesz esetén. És végül; az öngyilkosság nem orvosi ügy. Ez egy erkölcsi, jogi egzisztenciális kérdés. Az öngyilkosság az emberiség kezdete óta létező jelenség, ugyanúgy, mint mások vagy az állatok meggyilkolása. Tehát nem orvosi kérdés.

MODERÁTOR: Köszönjük szépen. Dr. Donald Klein, bemutatná az első emberét?

KLEIN: Igen, Fred Goodwin a George Washington Egyetem pszichiátria professzora, az Elmeegészségügy Nemzeti Intézetének (National Institute of Mental Health) korábbi elnöke, és az elmúlt harminc évben a depresszió területén kiemelkedő kutatásokat végzett.

GOODWIN: Én is szeretnék dr. Thomas Szászhoz hasonlóan filozofikusan kezdeni. A betegség orvosi fogalma tünetcsoportokat jelent, mely tünetekben az emberek egyetértenek és a depresszió esetében ez az egyetértés az esetek 80%-ban létrejön. A depresszió egy olyan tünetegyüttes, mely előre jelez valamit, előrejelzi a lefutását, a végkimenetelt, illetve, hogy milyen kezelési mód lesz hatásos. Na most, amivel gyakran nem számolunk a diagnózisalkotás megbízhatósága esetén; az, hogy mennyire is értünk ezzel egyet, és valójában a depresszió esetén ez az egyetértés az orvostudományban igen magas fokú. Sokan nincsenek tisztában azzal a ténnyel, hogy amikor az orvosok rákszűrésnél a mammográfiai felvételeket vizsgálják, mindössze 67%-os egyetértésről beszélhetünk. Ugyanakkor a depressziós beteg első interjúja esetén 80%-os az egyetértés abban, hogy az illető klinikai depresszióban szenved-e vagy sem. És valójában ez az arány növekvő tendenciát mutat. Úgy vélem, hogy a témánk ma itt inkább az a probléma, hogy a depresszió; a nagy D-vel Depresszió (értsd endogén depresszió – A ford.) esetén gyakran összekavarjuk a jelentését valami mással. Összetévesztjük a depresszív állapotot a depresszió betegségével, mely utóbbi sokkal több, mint adott érzések és gondolkodásmód együttese. A fiziológiai szabályozási zavarokat is magában foglalja. És mostani témánk esetében, hogy mit is tudunk ennek a betegségnek a patológiájáról, a különböző agyi képalkotó eljárások véleményem szerint a vitát egy kissé idejétmúlttá teszik. Hiszen ma már ránézhetünk egy PET-el vagy MRI-vel készített agyi felvételre, és a különbség a depressziós és egészséges beteg agya között szemmel látható.

MODERÁTOR: Köszönjük szépen. Dr. Thomas Szász, az Ön első embere következik.

SZÁSZ: Örömmel mutatom be Önöknek barátomat, az Amerikai Egyetem adjunktusát; dr. Jeffrey Schaler-t.

SCHALER: Köszönöm, Tom. Nos, már rögtön a kezdeteknél nem értünk egyet. És látom, hogy az opponenseink már összekeverik a viselkedést a betegség fogalmával. Na már most a depresszió biztosan nem betegség, mivel a depresszió egyfajta hatékonyságot jelöl, ami pedig érték alapú viselkedés. Nem testi elváltozás, hanem a világ befolyásolására való képesség. Hogyha pedig Önök a betegség alatt valami testi elváltozást értenek, és ha rendelkezésükre áll egy módszer annak meghatározására, hogy például az agy nem termel elég szerotonint, vagy nem vesz fel eleget, hogy probléma van a szerotonin transzmisszióval, akkor talán amit felfedeztek és hangsúlyoznak, az valóban bona fide betegség lenne. Ebben az esetben viszont elsősorban nem az illető hatékonyságára vagy a tünetekre támaszkodnának. Különítsük már el végre, hogy a diagnózisokat nem egyszerű tünetegyüttesek alapján hozzák létre, hanem fiziológiai tünetek együttese alapján. És az orvostudományban ezeken fiziológiai hiányállapotot, a neurokémiai egyensúly felbomlását stb. értjük. Depressziót nem tudtak kimutatni a holttestben a boncoláskor, mivel a depressziónak semmi köze a fiziológiai folyamatokhoz. Az ember életvezetéséhez kapcsolódik, ahhoz, ahogyan hatással van a világra. Köszönöm.

MODERÁTOR: Köszönjük szépen. Dr. Klein, az Ön második, egyben utolsó embere következik.

KLEIN: Igen, a következő partnerem dr. Peter Kramer, aki a Brown Egyetem pszichiátria professzora, egyben a Listening to prozac című kitűnő és jól ismert könyv szerzője.

KRAMER: Köszönöm, Donald. Nagyon megtisztelő számomra, hogy a vitának ezen a térfelén vehetek részt, mivel két könyvet is írtam, a Listening to Prozac-ot és a Should you Leave? címűt. Mindkettő a depresszió krónikus állapotáról szól, ami a személyiségtípusban gyökerezik. Azonban az alapfogalom, a depresszió mint alapvető betegség, úgy vélem, már vitathatatlan, és akár itt be is fejezhetjük ezt a vitát és rátérhetnénk a következő kérdésre, hogy mennyire tág is ez a fogalom; meddig beszélhetünk depresszióról mint betegségről. Azt gondolom, hogy dr. Schaler azt fogja mondani, hogy ha találunk agyi elváltozást depressziós emberek boncolásakor, akkor átáll a mi oldalunkra, és talán ezzel dr. Szász is így van. Bizonyított tény, hogy azok az emberek, főleg férfiak, akik erőszakos öngyilkosság áldozatai lettek, veleszületetten alacsonyabb szerotoninszinttel rendelkeznek. Ezt már a világon mindenhol kutatják. Így azt gondolom, hogy van egy alapbetegség, mely a depresszió. És a továbbiakban inkább azon kéne vitatkoznunk, hogy ez a fogalom meddig terjed?

MODERÁTOR: Köszönjük szépen. Dr. Szász, az Ön utolsó partnere következik.

SZÁSZ: Örömmel mutatom be Önöknek barátomat; dr. Ron Leifert, aki gyakorló pszichiáter Ithacában és a The Happiness Project című könyv szerzője.

LEIFER: Köszönöm, dr. Szász. És csak ne olyan gyorsan, dr. Kramer. Nem hiszem, hogy a vita már véget érne. Már csak a vita címe Betegség-e a depresszió? felfedi az Ön oldalának gyenge pontját. Nem lenne-e nevetséges, ha itt ülve a Betegség-e a cukorbetegség? vagy Betegség-e a tüdőgyulladás? kérdését vitatnánk meg? Már az a tény, hogy most itt ezt a kérdést vitatjuk meg, mutatja, hogy felmerül ezzel kapcsolatban néhány kérdés. És maga a kérdés, Betegség-e a depresszió? sem egy valódi kérdés. Nem találunk csak úgy egy betegséget bárhol a természetben, ez csak egy név. A kérdés pedig az, hogy használjuk-e ezt az elnevezést mindazzal, amit beleértünk, vagy sem? Véleményem szerint az Önök oldala a biokémiai változások jelentőségét hangsúlyozza. Én a depressziót most betegségnek nevezem, mivel feltehetőleg vannak biokémiai változások a háttérben, és hajlandó vagyok elfogadni az összes, hangsúlyozom; az összes tényt, amit ti, fiúk a laboratóriumokban találtok, adva, hogy ezek rendesen megbeszélt, megvitatott és megkritizált eredmények, amiben kételkedek. Ti, fiúk vagytok többségben, Nektek van hatalmatok a propagandára, tiétek a Pszichiátriai Társaság, tiétek a gyógyszeripar, és mind azt állítja, hogy a depresszió egy betegség, melyet biokémiai egyensúlyzavar okoz. Harminc éve próbálunk eljutni erre a pontra, hogy lehetőségünk legyen vitatkozni veletek. Most, hogy van rá lehetőségem, azt szeretném mondani, hogy én másképpen szemlélem a depressziót. Véleményem szerint, és én buddhista vagyok, ami a könyvemből is kiderül, a depresszió egy spirituális probléma. A depresszió fő tünetei a reménytelenség és kilátástalanság. A lényege, hogy mindannyian reményekkel élünk, és azzal a vággyal, hogy kontrollal rendelkezzünk saját életünk felett. Ha azonban a reményeink túl irreálisak, akkor előbb vagy utóbb összetörnek. Úgy gondolom, hogy a depresszió nem más, mint összetört remény és az egyén saját élete feletti kontroll elvesztésének érzése. A depresszió a jövővel kapcsolatos, annak érzése, hogy nem tudunk boldogok lenni a jövőben. Amikor pedig ebbe a spirituális állapotba kerülünk, a testünk is leblokkol. Szerintem a spirituális probléma okozza a testi változást, és a változások ezért vannak jelen. A kérdés tehát az, hogy a változások okok vagy okozatok. Szerintem inkább okozatok, mégpedig a spirituális probléma okozatai.

MODERÁTOR: Köszönjük. Nos, a lehetőség adva van. Készen állunk a vitára. Thomas Szász, kérem, álljon fel. Az ellenoldal első kérdése következik.

KLEIN: Köszönöm. Thomas Szász, nem úgy történt a történelem során, hogy sok betegséget még azelőtt azonosítottak az orvostudományban, mielőtt feltárták volna a biológiai okait?

SZÁSZ: Ez így van.

KLEIN: Akkor miért van azon az állásponton, hogy ezek a betegségek, melyeket mi depresszióként írunk le, nem lehetnek betegségek, mégpedig azon egyszerű ok miatt, mert még nem sikerült azonosítani az ezt okozó biológiai változásokat?

SZÁSZ: Pontosan azon érveik miatt nem lehet azonosítani, amit dr. Leifer már elmondott, mivel ez egy belső állapot, ezért csak szubjektív reakcióként értelmezhető, olyan, mint a külső ingerre adott fájdalomérzés. Tehát ez nem betegség, hanem egyfajta felfogásmód. De az érvem is, amit az előbb már kifejtettem, két irányú. A saját nézetem érvényesítése miatt vagyok itt, így kikérem magamnak azt az elképzelést, hogy átálljak a vita másik oldalára. Negyven évnyi tapasztalatom van a másik oldalról való elhatárolódásról, nincs szükségem ilyen jellegű invitálásra. Főleg, mivel szerintem a másik oldal arra használja a betegség fogalmat, hogy bebörtönözzön embereket, hogy megfossza őket a szabadságuktól és a felelősségtől. Felőlem felírhatják az összes antidepresszánst az embereknek, csak azt ellenzem, ha úgy adják ezeket a szereket, ha azt nem akarják. Tehát a depresszió nem az egyetlen téma, amit itt ma meg kell vitatnunk.

KRAMER: Szerintem már át is jött a másik oldalra, ha azt állítja, hogy odaadható az összes antidepresszáns az embereknek az orvostudomány címe alatt, csak ne zárjuk be őket. Mivel ezután politikai vitánk lenne, nem pedig orvosi. Az Ön munkája az elmúlt negyven évben nagyon fontos volt abban a tekintetben, hogy számon kérje a pszichiátrián: különítse el a pszichoterápiás modellt – melyet véleményem szerint az előbb nagyon jól megkritizált – az orvosi modelltől. És úgy gondolom, hogy maga már megtalálta a pszichiátria számára megfelelő elkülönítési módot; hogy a betegség az, ami fizikokémiai és ami hatással van a szervezetre. És azt mondom, hogy ha ki szeretné hirdetni a győzelmet, és ha haza akar menni, megteheti, hiszen a pszichiátria már felnőtt ehhez a feladathoz, kimutatta, hogy a depressziónak fizikokémiai okai és hatásai vannak. És így felelősségteljesen adhatjuk mindazon betegeknek, akik a depresszió teljes tünetegyüttesétől szenvednek.

SZÁSZ: Elnézését kérem, hogy így közbevágok, de Ön sohasem hozza mindezt összefüggésbe a kényszergyógykezelés témájával.

KRAMER: Nem, mivel én a Betegség-e a depresszió? kérdést szeretném megvitatni.

GOODWIN: Ez egy másik téma, úgy gondolom. Bár fontos kérdés, de egy teljesen különböző téma.

SZÁSZ: Nem különíthető el ez a téma ettől a vitától, mivel a szó magában foglalja a következményeit is. Nem a szótárból veszik a szavak jelentését, ezek jelen vannak életünkben. Ha az elmebetegségek valódi betegségeket jelentenek, akkor miért van külön kórházuk az elmebetegeknek és az egyéb betegségekben szenvedőknek? Miért védekezhetünk őrültségre hivatkozva bíróságon? Úgy értem…

GOODWIN: Ahogy mondta, mi nem kényszerítjük rá a kezelést a többi, orvosi betegségekben szenvedőkre. Szeretném, hogy Ön… Ön szerint az Alzheimer-kór betegség?

SZÁSZ: Természetesen az.

GOODWIN: És ez magában foglalja a viselkedést?

SZÁSZ: Természetesen, a viselkedési mód is hozzá tartozik. A megfázáshoz talán nem tartozik adott viselkedés?

GOODWIN: Ön azt állította, hogy ha magában foglalja a viselkedést, akkor nem lehet betegség.

SZÁSZ: Nem, Ön nem ezek alapján diagnosztizálja az Alzheimert, ha emlékeztethetem rá. Ki fedezte fel az Alzheimer-kórt? Egy patológus, mégpedig egy holttestben.

GOODWIN: Most már egyre közelebb kerülünk ahhoz, hogy agyi képalkotó eljárás segítségével diagnosztizálhassuk.

SZÁSZ: Az agyi képalkotó eljárás remek tudományos felfedezés.

GOODWIN: Tisztában van azzal, hogy ma már a depressziót is ki tudják mutatni ezzel?

SZÁSZ: Természetesen igen.

GOODWIN: Nos, itt van két betegség, az egyik az Alzheimer-kór, amit betegségnek tart, és ami egy sor viselkedésmódot, érzéseket, gondolkodásmódot foglal magában. Van egy másik ami szintén magában foglal viselkedésmódot, érzéseket, gondolkodásmódot…

SZÁSZ: De a depresszió egy igen reverzíbilis (visszafordítható – A szerk.) jelenség.

GOODWIN: Ez az ön kritériuma a betegségre? És mi a helyzet akkor a tüdőgyulladással?

SZÁSZ: Nem, nem ez a kritériumom. De az Alzheimer-kór nem reverzíbilis.

GOODWIN: Ez azt jelenti, hogy a betegségek nem reverzíbilisek?

SZÁSZ: Nézze, a betegség kritériumát nem maga vagy én alkotjuk. Amint bizonyára tudja, a depressziót nem említik a patológiai kézikönyvekben. Talán ha említenék, akkor hajlandó lennék beadni a derekamat, ahogyan dr. Klein javasolta, mivel akkor ez olyan lenne, mint a neuroszifilisz vagy az epilepszia jelensége, ez az orvostudomány fejlődése. És teljesen rendben lenne, hogy felfedeztek egy új betegséget, mint például az AIDS esetében.

GOODWIN: Időszakos láz (periodic fever) sincs említve ott, mivel nem ismerjük a hátterében álló patológiáját, de attól még betegség.

SZÁSZ: Ez egy határeset. Felismerte már, hogy létezik metaforikus betegség?

GOODWIN: Nem igazán értem, mit akar ezzel.

SZÁSZ: Már említettem, hogy a bálna hal, mégpedig metaforikus értelemben véve az. Nos, ha Ön nincs tisztában azzal, hogy mit jelent a metafora, akkor sajnos nem vitathatjuk meg, mivel a szócsatánk arról szól, hogy ez a metafora túlburjánzott.

GOODWIN: Szerintem Ön összemossa a depresszió tüneteit az egész tünetegyüttessel.

SZÁSZ: Nem, én éppen különbséget teszek a szó szerinti értelemben vett és a metaforikus betegség között. A szénanátha metaforikus betegség vagy nem?

KRAMER: Mi pedig azt állítjuk, hogy a depresszió szó szerinti értelemben vett betegség.

SZÁSZ: És mi a helyzet a kényszergyógykezeléssel?

KRAMER: Az a problémás ebben a vitában, hogy kétirányú, és úgy vélem, hogy az Önök oldala mindkét iránynak a könnyebbik oldalát ragadja meg. Tehát Önök azt állítják, hogy egyrészt a betegség társas értelmezésű, de a depressziót rosszul értelmezzük. Másrészről a betegségnek testinek kell lennie – amivel egyébként nem értek egyet –, hogy a betegséget az ismert patofiziológia alapján kell meghatározni.

MODERÁTOR: Szeretne erre röviden reagálni?

SZÁSZ: Nos, én arra a következtetésre jutottam, hogy a szavak jelentik a következményeiket is. Nem vagyok hajlandó tehát elkülöníteni a „Betegség-e a depresszió?” kérdését a kényszergyógykezeléstől, mivel így maguk bármit bárhogyan nevezhetnek.

MODERÁTOR: Köszönjük. Dr. Klein, Ön következik.

SCHALER: Dr. Klein, Ön a depresszió létezését bizonyítandó mutatta be a tényt, hogy az emberek jobban lesznek, ha bizonyos gyógyszert szednek.

KLEIN: Szerintem Ön félreértett engem. Azt állítottam, hogy normális emberek nem lesznek jobban tőlük, és ez a fő különbség. Azt mondtam, hogy amikor azok a depressziós emberek, akik állapota egyértelműen meghatározható az étvágytalanságuk, alvászavaruk terminusaival, ha gyógyszert szednek, bár azonnal nem, de pár héten belül jobban lesznek.

SCHALER: És akkor ez fordítva is igaz, tehát ha valaki jobban lesz a Prozactól, akkor az illetőnek biztosan nem megfelelő a szerotoninszintje. Ez így van?

KLEIN: Ez egy felesleges következtetés mindahhoz, amit mondtam. Azt állítom, hogy meg tudom határozni az egyén betegségét és gyógyítani is tudom. Bármit is mond, a gyógyszer akkor is meghatározza a betegséget.

SCHALER: De mégis hogy történik mindez? Ön vért vesz és az alacsony szerotoninszint alapján diagnosztizálja a beteget depressziósnak?

KLEIN: Szeretném, ha erre képes lennék, azonban sajnos ott még nem tartunk.

KLEIN: Az orvostudományban haladva előre, visszatekintve jobban meg lehet érteni min is mentünk keresztül.

SCHALER: Tehát nem képes arra, hogy egy sima vérvétel alapján határozza meg, hogy a beteg depressziós-e vagy sem?

KLEIN: Természetesen nem.

A vita teljes szövege itt olvasható.