Amikor az üzleti érdek előbbre van, mint a beteg érdeke és a tudomány tisztasága, akkor ezt nem lehet annyiban hagynunk, mondja Szendi Gábor, akinek a modern antidepresszánsok öngyilkosságfokozó hatásáról írott összefoglaló tanulmánya megjelenését a Magyar Pszichiátriai Társaság vezetősége megakadályozta.

Az eredeti közleményt a szerző ezért nyilvánosságra hozta, és a történetet megírta a Mozgó Világ szeptemberi számában.

Elöljáróban

A tudományos haladás lényege a vita, a tények és érvek konfrontációja. Ebből születik az új. Amikor valamely tudományos álláspont kizárólagosságra tör, és hirdetői más forrásokból szerzett hatalmuknál fogva elfojtják az ellenkező tudományos vélemények nyilvános megjelenését, akkor a tudomány megreked, meghal. Ha ez népegészségügyi kockázatok elhallgatatására irányul, ez súlyos etikai vétség, amely nemcsak azokra hull vissza, akik ezt elkövették, de az egész tudományos közösség veszíti el hitelét a laikus közvélemény szemében, amely késlekedve fog tudomást szerezni az őt fenyegető potenciális veszélyekről.
Az alábbiakban közzéteszem változtatás nélkül azt a tanulmányomat, amelyet egy orvosi szaklap először megrendelt, majd a Magyar Pszichiátriai Társaság vezetőségének nyomására elutasított. A eset történetét, kontextusát részletesen ismertettem a Mozgó Világ 2006. szeptemberi számában.

Részlet a Mozgó Világ-cikkből:
„Arra gondoltam, adjuk meg az átlagorvosnak a tiszta lelkiismeret lehetőségét, hogy megismerhesse a másik oldal érveit is, s talán – ha adja is tovább az amúgy hatástalan antidepresszánst – majd jobban figyel betegére a kezelés alatt. Levelet írtam hát egy függetlennek tűnő orvosi lap szerkesztőinek, hogy szeretnék egy összefoglalót írni az SSRI-ok (vagyis a szelektív szerotoninvisszavételt gátló hatásmechanizmusú gyógyszerek – A szerk.) öngyilkosság-fokozó hatásáról. Visszaírtak, hogy nagyon fontosnak találják a kérdést, írjam meg a tanulmányt. Meglepett a pozitív fogadtatás, pláne, hogy külön kiemeltek egy-két általam is ismert fontos publikációt, hogy azok feltétlen szerepeljenek tanulmányomban. Hurrá, mégiscsak létezik független szabad szaksajtó! A tanulmányt megírtam, több szakemberrel átolvastattam, mind nagyon jónak tartották. Beküldtem a lapnak. Három hónap múlva a következő levelet kaptam:

„Tisztelt Szendi Gábor! Az SSRI-ok szuicid kockázatáról című kézirata március 10-én érkezett a [*…] szerkesztőségébe. A mostanáig eltelt idő alatt több alkalommal alaposan megvitattuk, milyen álláspontot, döntést alakítsunk ki a dolgozat sorsát illetően. A szerkesztők véleménye nem volt egybehangzó. Természetes, hogy szakmailag nem kívántuk megítélni az idézett tanulmányok eredményeit és következtetéseik helytálló voltát, az azonban már a szerkesztői véleményekből is tükröződött, hogy írása – érzékelhetően – nem mentes a szubjektivitástól, mondhatni személyes meggyőződéstől. Befolyásolta az elbírálást az is, hogy nehéz volt elvonatkoztatni az Ön által taglalt téma hazai előzményeitől, illetve korábbi publikációinak negatív visszhangjától.

A lektorálás során is ugyanezzel a problémával kellett szembesülnünk, márpedig a szándékunk az volt – miként más cikkek esetében is –, hogy szakmailag megalapozott, elfogulatlan, kiegyensúlyozott tudományos eredményeket tárjunk az olvasók elé. Az elbírálás folyamán mindazonáltal erőfeszítéseket tettünk, hogy kiküszöböljük a személyes és emocionális motívumokat. Három pszichiáternek küldtük el véleményezésre a kéziratot: mindhármuknak az volt a véleménye, hogy az idézett vizsgálatok kiválasztása egyoldalú volt, elfogultságot tükröz. Véleményt kértünk a Pszichiátriai Szakmai Kollégiumtól is, amely egyértelműen elhatárolódott az írottaktól. A […] feladatának tartja, hogy az eltérő szakmai vélemények ütköztetésének fórumot adjon, azonban ennek feltétele az, hogy mindkét oldalon tárgyilagos, személyes elfogultságtól mentes vélemények jelenhessenek meg. A Magyar Pszichiátriai Társaság időközben publikussá tette álláspontját, amelyet a […] májusi számában közöltünk. A fentieket figyelembe véve kérjük, szerkesztőségünk álláspontját, amely szerint a kéziratának közlésére nem vállalkozunk, szíveskedjék elfogadni.”

És íme a tanulmány, amely „szubjektív, elfogult” és „nem mentes a személyes meggyőződéstől”. Valóban nem mentes, a tények ugyanis meggyőzőek.

Szendi Gábor: Az SSRI-ok szuicid kockázatáról

Nemrég „(F)okozzák-e az antidepreszívumok a szuicid rizikót?” címmel elemzés jelent meg Rihmer Zoltán tollából a Psychiatria Hungaricaban (Rihmer, 2005). A szerző arra következtet, hogy az állítás, miszerint az antidepresszívumok fokoznák a szuicid események kockázatát, csak a média szenzációhajhászása, amely kiragadja azt a néhány esetet, amikor valaki antidepresszívum szedése alatt alkohol vagy drog hatására hetero- vagy autoagresszív cselekményt követ el. Elemzése végén a szerző megpróbálja értelmezni azt a tagadhatatlan tényt, hogy az antidepresszívumok klinikai próbáiban az aktív szer ágban nagyobb számban fordulnak elő szuicid események, mint a placebo ágban. Rihmer felállítja, de nem igazolja azt a hipotézist, hogy a klinikai próbákban az unipoláris betegek közé keveredett fel nem ismert bipoláris betegek követik el a gyógyszer hatásra kialakuló mániás fázisban az öngyilkossági eseményeket. Mivel az antidepresszívumok szuicid kockázatot növelő esetleges mellékhatása rendkívül súlyos kérdés, úgy vélem, jobb többször körüljárni a kérdést, mint egyszer hamis megnyugvásba ringatni magunkat.

Rihmer Zoltán írása ugyanis szembe megy az USA Gyógyszer és Élelmiszer Hivatalának (FDA) állásfoglalásával, amely kötelező érvénnyel előírta, hogy az összes forgalomban lévő antidepresszívum betegtájékoztatóján vastag fekete keretben, vastag fekete betűvel szerepeljen a felhívás, miszerint az antidepresszívumok 100 betegből 3-4-nél fokozhatják szuicid késztetéseket. Ismerve az FDA visszafogott, olykor nehézkes „intézkedési hajlandóságát”, ez az állásfoglalás a kérdésnek jóval nagyobb súlyt ad, mint ahogy azt Rihmer Zoltán írása sugallja. Tekintve, hogy a szuicid kockázatra való figyelmeztetés nem az antidepresszívumok visszavonását jelenti, még csak nem is alkalmazásuk korlátozását, érthetetlen, miért oly erős a tiltakozás e mellékhatás elismerésével szemben. Az FDA állásfoglalása egyedül azt célozta, hogy felhívják az orvosok és a lakosság figyelmét egy reális veszélyre, amelyet fokozottabb orvosi és családi megfigyeléssel csökkenteni lehet. Hasonló állásfoglalást tett közzé az European Medicines Agency (EMEA, 2005).

De ha elfogadnánk Rihmer érvelését, miszerint csak a fel nem ismert bipoláris betegekre jelent veszélyt az antidepresszívumok szedése, akkor éppen Rihmerre hivatkozva kéne előírnunk a betegek fokozott követését az antidepresszívumok szedése alatt. Ha ugyanis a gondosan megtervezett klinikai próbákban, a szigorú besorolási és kizárási kritériumok rostáján át bekerült betegek körében is előfordulnak „rejtett” bipolárisok, még nagyobb számban várható megjelenésük az ambuláns ellátó rendszerben. A továbbiakban, részben reflektálva Rihmer Zoltán írására is, érveket sorakoztatok fel annak bizonyítására, hogy az antidepresszívumok szuicid kockázatot fokozó hatása nem „egy igen kicsi, vulnerábilis (elsősorban fel nem ismert bipoláris) populációban” (Rihmer, 2005) érvényes, hanem az antidepresszívumok hatásmechanizmusából következő gyógyszerosztály hatás. Tekintve, hogy az antidepresszívumok egyre szélesebb indikációs körben (kényszerbetegség, pánikzavar, generalizált szorongás, migrén, premenstruális diszfóriás zavar, krónikus fájdalomszindróma stb.) használatosak, a gyakorló orvos számára alapvető kérdés, mennyire biztonságos az antidepresszívumok alkalmazása az ambuláns ellátásban.

Bizonyított hatás?

Rihmer evidenciaként kezeli, hogy az antidepresszívumok hatékonysága megfellebbezhetetlen. A kérdést részletesen elemzem könyvemben (Szendi, 2005), itt csak röviden utalnék az ezt vitató adatokra. E kérdés kardinális a szuicid kockázat kapcsán, hiszen, ha az antidepresszívumok hatásossága elhallgatott vizsgálatok, publikációs elfogultság stb. miatt túlértékelt, akkor a valós kockázat-haszon elemzés egész más következtetésre vezethet.
Az elmúlt évtizedekben sok metaanalízis látott napvilágot, amelyekben a klinikai próbák adatait elemezve kutatók arra következtettek, hogy az antidepresszívumok hatásossága unipoláris depresszióban megkérdőjelezhető.

Szerzők                                              Elemzett vizsg. száma     Negatív vizsg. aránya
Morris and Beck (1972)                  91                                        30%
Greenberg és Fisher (1989)         16                                        64%
Moncrieff és mtsi. (1998)                9*                                        77%
AHCPR (1999)                                  270                                     71%
Storosum és mtsi. (2001)              32                                        69%
Kirsch, Moore, Scoboria, (2002)    47                                       63%
Khan és munkatársai (2002)         45                                       53%
Khan és munkatársai (2003)         92                                       68%
Melander és munkatársai (2003)  42                                       50%

*aktív (mellékhatásokkal bíró) placebót alkalmazó vizsgálatok

A gyógyszeripar által támogatott antidepresszáns klinikai vizsgálatok 50-57%-ban nem sikerül az aktív szer fölényét igazolni (Faludi, 2005; Kirsch, Scoboria és Moore, 2002). A National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2004-es metaanalízisét és ajánlását értelmezve Moncrieff és Kirsch (2005) arra következtet, hogy ?az SSRI-oknak nincs klinikailag értelmezhető előnye a placebóval szemben?. Taylor és Stein (2006) a NICE metaanalízisét elemezve azt írják: „az SSRI-oknak nincs klinikailag értelmezhető előnye a placebóval szemben enyhe, közepes és igen súlyos depresszió esetén, de látszólag van némi előnyük súlyos depresszióban”, de ez a szerzők következtetése: „a NICE [ezen] eredménye műtermék”. Taylor és Stein (2006) az SSRI-kutatás eredményeit elemezve egyedül azon depressziósoknál tekintik az SSRI-okat valószínűsíthetően hatásosnak, akik a szerotonin transzporter gén két hosszú alléljával jellemezhetők.

Az antidepresszívumok alkalmazhatóságának valódi terepe ma még nem tisztázott, s ennek oka az, hogy „Ezekbe a vizsgálatokba lényegében nem azokat a depressziós betegeket veszik be, akik reagálnának az antidepresszánsokra… A problémák állandósultak, döntően azért, mert ezek az eljárások elégségesek a gyártók elsődleges céljának elérésére: hogy az FDA törzskönyvezze a gyógyszert.” (Thase, 2002)

Szendi Gábor
klinikai szakpszichológus, tudományos munkatárs

A tanulmány teljes szövege itt olvasható.

Ha érdekli Szendi Gábor Depresszióipar című könyve, itt többet is megtudhat róla.