Amerikai egészségbiztosítási szakemberek készítettek egy listát azokról az orvosi műhibákról, amelyek előfordulása esetén nem hajlandók megtéríteni a betegek kórházi költségeit. Mi a helyzet itthon? Mit fizet a biztosító, mit nem? Az OEP képviselője válaszol.

Évente 2 millió amerikai kap valamilyen fertőzést a kórházakban, és közülük 100 ezer bele is hal ezekbe. Nyolc olyan orvosi műhibát tartanak nyilván, amelyeknek egy amerikai állampolgár kórházi kezelése alatt egyáltalán nem volna szabad előfordulniuk, mert ilyen esetekben az egészségbiztosító nem fizet.

Lássuk, milyen műhibák esetén nem fizet a biztosító:

• légbuborék okozta embólia
• vércsoport-összeférhetetlenség
• katéter okozta húgyúti fertőzések
• felfekvés okozta fekély
• érkatéter miatt kialakuló keringési fertőzés
• a műtéti beavatkozás helyén keletkező fertőzések
• mellkasi fertőzés (mediastinitis)
• elesés, balesetek nyomán keletkezett sérülések
• műtét után a szervezetben maradt idegentest

És ez még csak a kezdet. Az Orvosi Kezelések és Szolgáltatások Központja (CMS – a magyarországi társadalombiztosításhoz hasonló szervezet) további 9 pontot akar hozzáadni ehhez a listához, köztük a mélyvénás trombózist és a szepszist (vérmérgezést). Eltekintve az egészségbiztosítók hasznától, tény, hogy az orvosok által elkövetett hibák ellenőrizetlenek maradnak, sőt jelenleg úgy fest a helyzet, mint ha az egészségügyben dolgozókat jutalomban részesítenék értük – állítja a CMS.
(Eredeti forrás: What Doctors Don’t Tell You, Journal of the American Medical Association, 2008; 299: 2495-6)

Kódok, kezelések: mit nem fizet az OEP?

A magyarországi helyzetről megkérdeztük az OEP sajtóirodáját, képviseletükben Karsay Ákos válaszol.

– Létezik-e nálunk is hasonló, műhibákat tartalmazó lista, és ha igen, milyen pontokat tartalmaz?
– Igen, létezik. Az egész világon használják (az USA-ban is) az úgynevezett Betegségek Nemzetközi Osztályozását, amely a WHO által egységesített kódokkal rögzíti a különböző megbetegedéseket. (Tehát ezeket nem az OEP határozza meg). Ennek az osztályozásnak egy fejezete több mint 350 olyan megbetegedést rögzít, amelyek orvosi kezelések következtében alakultak ki. Az egészségügyi szolgáltatók (pl. a kórházak) e kódok alapján rögzítik a beteg diagnózisát, az alkalmazott kezeléseket, és ezzel számolnak el az egészségbiztosítónak.
– Mivel lehet ösztönözni az orvosokat, hogy kevesebb műhibát kövessenek el?
– A fent említett kódok természetesen visszatartó erőt jelentenek, hiszen a kezelés miatt kialakuló szövődmény, betegség gyógyítását nem lehet elszámolni az egészségbiztosítónak, azt az OEP nem finanszírozza. Fontos ugyanakkor hangsúlyozni, hogy nem minden szövődmény tekinthető műhibának, tekintettel arra, hogy ugyanazokra a kezelésekre – a beteg állapotától, általános erőnlététől függően – az emberek különbözőképpen reagálhatnak. Előfordulhat például, hogy a beteg felfekvéses lesz, de nem a hiányos ellátás miatt, hanem a beteg rossz keringése következtében. Ez természetesen nem műhiba, hanem társult betegség, amelynek kezelési költségeit az OEP-finanszírozás tartalmazza.

Beépített garancia

– Vannak-e a kórházi egészségügyi ellátás rendszerébe beépített biztosítékok a műhibák kiküszöbölésére vonatkozóan?
– Igen. Azon kívül, hogy a biztosító ilyen esetekben nem fizet, létezik még az úgynevezett garanciális szabály is. A 9/1993 NM rendeletben a szakma ajánlásai alapján rögzítették minden ellátás alsó és felső határnapját – azt az időtartamot, amennyi idő alatt egy kezelésnek minimálisan vagy maximálisan eredményesen be kell fejeződnie. (Ha a betegnek súlyos társult betegsége van, amelynek következtében a kezelés a felső határnapon túl elhúzódik, akkor az intézmény e társult betegség költségét elszámolhatja az OEP felé.) A garanciális szabály lényege, hogy amennyiben a gyógyultan távozott beteg betegsége a felső határnapon belül kiújul, akkor ugyanannak a betegségnek az egyszer már finanszírozott kezelését az OEP felé újra elszámolni nem lehet, azt a kórház „garanciában” köteles elvégezni, mégpedig a normatív finanszírozás terhére és nem a beteg költségére!
– Minden kórháznak van felelősségbiztosítása?
– A 96/2003 kormányrendelet értelmében a kórházak részére az ÁNTSZ a működési engedélyt csak abban az esetben adja ki, ha az egészségügyi szolgáltató rendelkezik orvosi felelősségbiztosítással.
– Mit jelent a normatív finanszírozás?
– Ez azt jelenti, hogy az egészségbiztosító egy-egy betegség kezelésének az átlagos költségét fedezi. Amennyiben a betegnek olyan súlyos állapota alakul ki, amelynek kezelési költsége magas, vagy úgynevezett súlyos társult betegséggel ellátott esetként számolható el, vagy ha az ellátási költség az így meghatározott normatív finanszírozás összegét nagymértékben meghaladja, azt a kórháznak tételesen kell igazolnia, és az OEP csak ellenőrzést követően fizeti ki. Az OEP viszont egyik ellátási esetben sem fizet, ha a kezelés egy korábbi kezelés szövődményeként kialakult betegség gyógyítását szolgálja.

Összességében elmondható, hogy a kórháznak elsősorban szakmai, másodsorban financiális célja is csak az lehet, hogy a beteg befejezett ellátást kapjon. Gyógyultan távozzon, ne újuljon ki a betegsége, a kezelésnek ne legyenek szövődményei.

Vég Erzsébet